Decadron 40

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Respuesta de Resistentes a la Púrpura Trombocitopénica Idiopática dexametasona Pulsada Terapia de dosis alta Antecedentes La mayoría de los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática crónica tiene una respuesta a los corticosteroides o la inmunoglobulina intravenosa, pero la mejora es a menudo transitorios. La esplenectomía puede proporcionar solamente un beneficio a corto plazo. Dado que la terapia de alta dosis pulsada con corticosteroides sintéticos potentes es barato, bien tolerado, y eficaz en pacientes con neoplasias de células B de secreción, un régimen similar fue examinado por su eficacia en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática crónica que era resistente a otros tratamientos. Métodos Diez pacientes derivados consecutivamente que tenían persistente púrpura trombocitopénica idiopática sintomático después de someterse al menos dos terapias estándar fueron tratados con seis ciclos de dexametasona (40 mg por día durante 4 días consecutivos cada 28 días). Resultados Todos los pacientes habían aumentado el número de plaquetas (media ± DE recuento antes del tratamiento, 12.000 8200 por milímetro cúbico después del tratamiento, 248.000 130.000 por milímetro cúbico). Los recuentos de plaquetas se mantuvieron por encima de 100.000 por milímetro cúbico durante al menos seis meses después del último ciclo de tratamiento. No hubo efectos secundarios graves. Características de hiperadrenocorticismo debido a la terapia con corticosteroides antes resolvieron durante el tratamiento. El costo del medicamento era de aproximadamente 100 por paciente. Conclusiones A pesar de la posibilidad de remisión espontánea y un beneficio retraso de la terapia previa no puede ser excluido en este pequeño grupo de pacientes, el tratamiento con dosis altas de impulsos con dexametasona pueden proporcionar una opción terapéutica de bajo costo con mínimos efectos secundarios en los pacientes con refractaria púrpura trombocitopénica idiopática . Los medios de comunicación en este artículo la figura 1 el recuento de plaquetas en respuesta a la terapia dexametasona en pulsos de dosis alta. Figura 2 Comparación de la media (SE) Recuento de plaquetas en seis pacientes que se habían sometido a una esplenectomía y en cuatro que no tenían. Artículo Actividad púrpura trombocitopénica idiopática crónica es el resultado de la eliminación de las plaquetas recubiertas de autoanticuerpos de la circulación por los macrófagos esplénicos y hepáticos 1-5. El trastorno puede ser una complicación de eritematoso 6 o linfomas de células B lupus sistémico, 7, pero que por lo general ocurre en personas sanas. Duraderas remisiones espontáneas son poco frecuentes 8. Los corticosteroides, la base del tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática, aumentan el número de plaquetas en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes que recibieron el equivalente de 1 a 2 mg de prednisona por kilogramo de peso corporal por día 9. Sin embargo, muchos pacientes tienen una recaída cuando la dosis de corticosteroides se reduce. efectos secundarios debilitantes son comunes en pacientes que requieren tratamiento con corticosteroides a largo plazo para mantener el recuento de plaquetas. La esplenectomía es generalmente reservado para los pacientes que tienen una recaída después de la retirada de esteroides. La operación tiene un beneficio duradero en sólo el 50 al 70 por ciento de los pacientes, 9 y no hay medios inequívocas de predecir el éxito. La gammaglobulina intravenosa, ampliamente utilizado como terapia de rescate en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática refractaria o como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad grave o contraindicaciones a los esteroides o la esplenectomía, 10-13 aparentemente es casi tan eficaz como los corticosteroides. Sin embargo, la eficacia de la gammaglobulina intravenosa suele ser de corta duración. infusiones repetidas pueden promover una remisión duradera, 14, pero dicho tratamiento es muy costoso (24.000 a 96.000 por curso). Otros tratamientos incluyen alcaloides de la vinca, colchicina 15, 16 danazol, 17,18 agentes alquilantes, 19 anti-Rh o inmunoglobulina, 20 de ciclosporina, plasmaféresis 21, 22 y inmunoadsorción de aféresis en columnas de proteína A de estafilococos 23. Cursos cortos (pulsos) de corticosteroides en dosis altas (por ejemplo, 1 a 3 g de metilprednisolona al día durante cuatro días) 24 y la quimioterapia de combinación (por ejemplo, ciclofosfamida, vincristina y prednisona) 25 también se han utilizado en refractario púrpura trombocitopénica idiopática. Estos tratamientos no son siempre efectivos, sin embargo, y para los pacientes que no tienen una respuesta a ellos o no los han recibido por razones médicas o de otro tipo, se requiere un enfoque diferente. Este estudio evaluó la eficacia de altas dosis de dexametasona dado en seis ciclos de duración limitada (40 mg por día durante 4 días cada 28 días) en pacientes con una recaída de la púrpura trombocitopénica idiopática. Este tratamiento se basa en cuatro consideraciones. No otra terapia ha resultado en una mayor tasa de remisión inicial o demostrado ser menos costoso que los corticosteroides. corticosteroides son pulsados ​​bien tolerado y eficaz en la reducción de la producción de inmunoglobulinas en los trastornos de células B clonales, incluso aquellos refractarios a otros agentes citotóxicos 26-28. La dexametasona (9-fluoro-16-metilprednisolona) tiene una larga vida media y la potencia mínima de retención de sodio, y es bien tolerado en dosis altas. Por último, un paciente en nuestra práctica con asplenia congénita y la púrpura trombocitopénica idiopática, que había repetido las recaídas después de los esteroides se habían suspendido, pero no le gustaba incluso tratamiento en días alternos, se mantuvo en remisión a largo plazo con un régimen de diseño propio de un suministro de 14 días de esteroides tomada como una dosis única cada dos semanas. Métodos Selección de pacientes Diez pacientes ambulatorios consecutivos que, o bien en nuestra práctica o remitirse a la División de Oncología de la Universidad Estatal de Wayne en Detroit Medical Center Hematología y resistentes para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática se inscribieron en el estudio. Los 10 habían tenido una recaída después de varias terapias. Cinco de los pacientes eran hombres, y cinco eran mujeres. El número medio de tratamientos previos por paciente fue de 4,4 (rango, 2 a 6) el coste medio de estas terapias era 29.600 (rango, de 9.700 a 100.000). Todos los pacientes tenían trombocitopenia sintomática en el momento de la inscripción, de cinco a pesar del tratamiento con prednisona oral a una dosis de 0,2 a 1,0 mg por kilogramo de peso corporal por día. Los síntomas incluyen la epistaxis, hemorragia gingival severa, petequias y equimosis severa, sangrado vaginal o gastrointestinal y hematuria. Seis de los pacientes habían sido sometidos previamente a una esplenectomía los otros cuatro habían disminuido el procedimiento. Siete pacientes habían sido hospitalizados por sangrado asociado con trombocitopenia plazo de tres meses antes de la inclusión en el estudio, pero todos eran pacientes ambulatorios en el momento de la inscripción, y al menos un mes habían transcurrido desde que habían recibido ningún tratamiento aparte de la prednisona. Ninguno de los pacientes tenían diabetes o hipertensión no controlada. Ninguno de ellos tenía hallazgos sugestivos de una neoplasia o factores de riesgo para la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) todos los pacientes de sexo masculino tenían pruebas de suero negativo para el VIH-1 y el anticuerpo. Además de la trombocitopenia, los hemogramas fueron negativos para todos los 10 pacientes. Ningún paciente tuvo una tasa de sedimentación de Westergren o serológicos anormales pruebas que sugieran hepatitis B, hepatitis C, o un trastorno autoinmune sistémica. El recuento de plaquetas media fue de 12.000 por milímetro cúbico antes de la terapia (rango, de 1000 a 27.000 por milímetro cúbico). Las características clínicas y demográficas de los pacientes en el momento de la inscripción se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Características de los pacientes en el momento de la inscripción en el estudio. Medicación Los pacientes recibieron 40 mg de dexametasona oral al día durante 4 días, al comienzo de cada ciclo de 28 días. Cada paciente recibió seis ciclos de la terapia y volvió después mensualmente durante al menos seis meses de seguimiento. Cinco pacientes que toman prednisona en el momento de la inscripción reducir y descontinuar durante los dos primeros ciclos de tratamiento. Los pacientes fueron informados de los posibles efectos secundarios a corto plazo de dexametasona, como hipervigilancia, nerviosismo o ansiedad, disforia, dolor abdominal y aumento del apetito y la sed, y se les pidió ponerse en contacto con su médico si se experimentaron empeoramiento de los síntomas o molestias indebidas. La recepción de la medicación fue confirmada en cada visita mensual. Estudios de laboratorio Todos los pacientes habían sido sometidos a la aspiración de médula ósea y biopsia en el momento del diagnóstico inicial. Se obtuvieron hemogramas completos al inicio del estudio y después mensualmente. los niveles de glucemia en ayunas y postprandial fueron documentados en la inscripción, y los niveles de glucosa en sangre en ayunas se midieron después mensualmente, durante el tratamiento con dexametasona. El análisis de orina, pruebas de sangre oculta en heces, pruebas de función renal y la función hepática, pruebas serológicas para la hepatitis B y la hepatitis C y el VIH-1 (en los pacientes de sexo masculino), la determinación de la velocidad de sedimentación de Westergren, y las pruebas de anticuerpos antinucleares y anti anticuerpos ADN se realizaron en el momento de la inscripción. Se midieron las inmunoglobulinas asociados a plaquetas (IgG e IgM), tanto en la captación y en la finalización del tratamiento, por un laboratorio de referencia comercial basada en la universidad utilizando radiomarcado monoclonal anti-IgG y anti-IgM anticuerpo 29 Los resultados se presentan en femtomoles de IgG o IgM por las plaquetas. Análisis estadístico La concentración media de plaquetas para los 10 pacientes después de cada ciclo de tratamiento y tres y seis meses después de la finalización del tratamiento se comparó con el valor pretratamiento, con el análisis de un factor de la varianza se utiliza para medidas repetidas. los niveles de inmunoglobulinas asociados a plaquetas en la matrícula y en seis meses se compararon mediante Estudiantes pareadas t-test. Los valores de inmunoglobulinas asociados a plaquetas en pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía y en los que no habían se compararon con la prueba t independiente. Las diferencias se consideraron significativas a nivel de P0.05 para cada método estadístico. los recuentos de plaquetas aumentaron resultados en los 10 pacientes después de tres ciclos de tratamiento con dexametasona y continuaron mejorando durante los siguientes tres ciclos. La media (DE) fue de 12.000 recuento de 8200 por milímetro cúbico antes del tratamiento y 248.000 130.000 por milímetro cúbico después del tratamiento. El recuento de plaquetas se mantuvo por encima del nivel previo al tratamiento en los 10 pacientes a lo largo del período de seguimiento, que fue de 12 meses para los 6 pacientes, 9 meses por 1, y 6 meses para 3 (Tabla 2 Tabla 2 Recuento de plaquetas antes, durante y después de pulsada de alta dosis de dexametasona terapia. y la Figura 1 Figura 1 recuento de plaquetas en respuesta a la terapia dexametasona en pulsos de dosis alta.). En comparación con los resultados en los pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía, los recuentos de plaquetas aumentaron más lentamente, pero se mantuvieron igual en pacientes con bazos intactos (Figura 2 Figura 2 Comparación de la media (SE) Recuento de plaquetas en seis pacientes que se habían sometido a una esplenectomía y en cuatro que no tenían.). Ni la atención en el servicio de urgencias, ni hospitalización fue necesaria para cualquier paciente durante el tratamiento o el período de seguimiento. Los pacientes toleraron bien el medicamento. No se han descrito efectos secundarios que fueron lo suficientemente graves como para interrumpir el tratamiento. Aumento del apetito y dificultad para dormir fueron reportados por todos los pacientes durante los cuatro días de tratamiento con dexametasona. Cinco pacientes tenían disforia leve y una sensación de hinchazón y aumento de peso, pero ningún paciente tuvo más de una ganancia de 0,45 kg de peso en cualquier visita o durante todo el período de tratamiento. Tres de los cinco pacientes que inicialmente habían estado tomando prednisona perdido 1,5 a 2,3 kg durante los tres primeros meses, pero a partir de entonces tuvo peso estable. Los signos de hiperadrenocorticismo resueltos en estos cinco pacientes durante el período de tratamiento de seis meses. Un paciente tuvo el adelgazamiento del cabello, que era más notable durante el cuarto mes de tratamiento. Aunque los niveles de glucosa en sangre no se midieron durante el periodo de tratamiento de cuatro días, sin elevación de ayuno o de los niveles de glucosa en sangre postprandiales fue evidente antes de la siguiente curso del tratamiento o al final del régimen de seis meses. Todos los 10 pacientes expresaron su disposición a continuar o reinstaurar el régimen, está encaminado a favorecer resultar necesario el tratamiento. El costo del tratamiento al paciente, basado en un promedio de los precios de venta en farmacias en Detroit y sus suburbios, fue del 16 por ciclo, o 96 para un curso de seis meses. costes comparables para otros regímenes son 117 para la colchicina (0,6 mg tres veces al día durante seis meses), 1.482 para el danazol (200 mg tres veces al día durante seis meses), a 550 a la 800 para vincristina (2 mg mensuales durante seis meses), 50.400 de inmunoglobulina intravenosa (1 g por kilogramo de peso corporal mensual durante seis meses, para un paciente de 70 kg, a un costo de 120 por gramo), 22.500 para estafilocócica proteína-a aféresis inmunoadsorción (nueve tratamientos, sin intravenosa especial el acceso requerido y sin complicaciones), y 8.500 para una esplenectomía (incluyendo la cirugía y el seguimiento, una estancia en el hospital cinco días, las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y no hay complicaciones). Los niveles de inmunoglobulinas asociados a plaquetas fueron elevados en todos los pacientes antes de la terapia (Tabla 3 niveles Tabla 3 asociados a plaquetas antes de la terapia de inmunoglobulina y a los seis meses en los pacientes que se habían sometido a una esplenectomía y los que habían Not.). Todos los 10 pacientes tenían niveles elevados de IgG asociados a plaquetas 4 tenía los niveles de plaquetas asociada a IgM por encima de 700 fmol por plaquetas. Después de la terapia, los niveles de IgM asociados a plaquetas se redujo en todos los pacientes, y los niveles de IgG asociados a plaquetas se redujo en todos menos uno. Sin embargo, estas reducciones no fueron significativas para la totalidad del grupo o de los subgrupos de pacientes con y sin bazo. Discusión Diez pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática que era resistente a al menos dos y hasta cinco regímenes terapéuticos diferentes se trataron con pulsos de dosis altas de dexametasona durante un período de unos seis meses. Todos los pacientes habían recibido previamente prednisona cinco todavía estaban recibiendo en el momento de la inscripción. Seis no habían tenido una respuesta a la esplenectomía. En los 10 pacientes, el recuento de plaquetas aumentó y se mantuvo encima de los niveles de pretratamiento durante al menos seis meses después de la finalización del tratamiento con dexametasona. El recuento de plaquetas más bajo después de seis meses de seguimiento fue de 128.000 por milímetro cúbico en 9 de los 10 pacientes, el recuento de plaquetas aumentó a más de 150.000 por milímetro cúbico. Todos los pacientes siguieron teniendo el recuento de plaquetas adecuados (más de 100.000 por milímetro cúbico) durante todo el período de seguimiento (por lo menos 9 meses en siete pacientes y al menos 12 meses de cada seis) (Tabla 2). Las respuestas en pacientes que no habían sido sometidos a una esplenectomía eran más lentos y de magnitud menor, pero no menos durables que las respuestas en pacientes que se habían sometido al procedimiento. los niveles de inmunoglobulinas asociados a plaquetas, que se incrementaron en todos los 10 pacientes antes del tratamiento, cayeron después del tratamiento. La importancia de la cantidad y el isotipo de la inmunoglobulina de las plaquetas a la superficie en la púrpura trombocitopénica idiopática crónica es controvertida, pero la elevación constante de los niveles de IgG en plaquetas superficie antes de la terapia y su reducción con terapia eficaz en nuestros pacientes sugieren al menos una asociación circunstancial con actividad de la enfermedad . Aunque el número de pacientes en este estudio fue pequeño y se excluyeron los pacientes con enfermedad grave (que requieren hospitalización, transfusión de plaquetas, y la quimioterapia de combinación), 25 los resultados sugieren que los agentes conocidos empleados en programas de dosis novedosos pueden ser eficaces en el tratamiento de trombocitopénica idiopática aparentemente resistentes la púrpura 30. Por otra parte, un beneficio duradero se logró con ráfagas cortas repetitivas del tratamiento con corticosteroides a dosis altas durante un período relativamente breve. terapia de dexametasona en pulsos no causó efectos secundarios persistentes, por el contrario, permitió la recuperación de los efectos de la administración a largo plazo de prednisona. Del mismo modo, el tratamiento con ciclofosfamida pulsada ha demostrado ser eficaz y menos peligrosa que la terapia al día en pacientes con lupus nefritis 31. terapia de dexametasona en pulsos podría no ser eficaz o tolerable para todos los pacientes sintomáticos con púrpura trombocitopénica idiopática, dado el amplio rango de edad de los pacientes con la enfermedad y la variedad de condiciones médicas coexistentes que pueden complicar el cuadro clínico. El tratamiento es claramente inadecuado en pacientes con psicosis inducida por esteroides previamente documentada. No se sabe que las respuestas en estos pacientes eran independientes de las terapias que previamente habían recibido 32. Aunque había transcurrido al menos un mes desde el tratamiento anterior, a excepción de la prednisona, la mejora atribuido a la dexametasona pulsada puede haber sido en parte el resultado de un retraso o la respuesta subclínica al tratamiento anterior. Esta preocupación es inherente en prácticamente todos los estudios clínicos de la enfermedad resistente en el que los pacientes son utilizados como sus propios controles. No obstante, pulsante, la dexametasona en dosis altas ofrece una alternativa barata y bien tolerada a la esplenectomía y tratamientos médicos para más tóxicos o caros para los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática que han tenido una respuesta inadecuada a las terapias convencionales. Este enfoque parece digno de examen más amplia como un tratamiento para la enfermedad resistente y debe ser comparada con los tratamientos convencionales para la enfermedad sintomática recién diagnosticado. Estoy en deuda con William A. Berk, Doctor de los expertos para la asistencia a las figuras, así como los comentarios útiles sobre el manuscrito.